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Qual seu gênero?

O que você está passando?

Disfunção erétil/libido Ejaculação precoce Falta de desejo Ejaculação retardada

Como foi o início da dificuldade?

Há quanto tempo tem essa dificuldade?

Como está sua dificuldade hoje?

Você tem ereções durante o sono ou pela manhã quando acorda?(ereções matinais)

Desde que você tem problemas de ereção, você ainda tem desejo sexual?

Sofre dificuldade na masturbação também?

Quando foi sua última ereção 100% normal?

Fale um pouco sobre sua dificuldade, como ela afeta você.

Tem ou teve alguma dos problemas de saúde abaixo?

Infarto Hipertensão (pressão alta) Colesterol alto Problemas na próstata Triglicerídeos alto Derrame Diabetes Queda de cabelo Tabagismo Problemas cardíacos Nenhum dos problemas

Usa algum medicamento para o coração ou para algum problema de saúde?

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Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.

Sim

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