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Você tem mais de 15 anos?
Sim
Não
Qual seu gênero?
Masculino
Feminino
Outro
O que você está passando?
Disfunção erétil/libido
Ejaculação precoce
Falta de desejo
Ejaculação retardada
Como foi o início da dificuldade?
Subito (de repente)
Gradativo (aos poucos)
Sempre tive problemas de ereção
Sempre que começo um novo relacionamento
Há quanto tempo tem essa dificuldade?
Há menos de um ano
Há mais de um ano
Entre 2 e 4 anos
Entre 4 e 6 anos
Há mais de 6 anos
Como está sua dificuldade hoje?
Ausência total de ereção
Ereção vem, mas é insuficiente para penetração
Ereção vem e consigo realizar a penetração, mas não consigo manter o ato sexual
Você tem ereções durante o sono ou pela manhã quando acorda?(ereções matinais)
Sim, frequentemente
Sim, mas sem muita rigidez
Nunca tenho ereções matinais
Desde que você tem problemas de ereção, você ainda tem desejo sexual?
Sim, meu desejo continua o mesmo
Tenho um pouco menos de desejo
Não tenho desejo nenhum
Sofre dificuldade na masturbação também?
Sim
Não
Quando foi sua última ereção 100% normal?
Há alguns dias
Há mais de 30 dias
Há mais de 3 meses
Há mais de 1 ano
Fale um pouco sobre sua dificuldade, como ela afeta você.
Tem ou teve alguma dos problemas de saúde abaixo?
Infarto
Hipertensão (pressão alta)
Colesterol alto
Problemas na próstata
Triglicerídeos alto
Derrame
Diabetes
Queda de cabelo
Tabagismo
Problemas cardíacos
Nenhum dos problemas
Usa algum medicamento para o coração ou para algum problema de saúde?
Sim
Não
Seu nome
E-mail
Seu WhatsApp
Profissão
Data de nascimento
Altura
Peso
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.
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